盆腔炎-1

【概述】
  女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發生炎症時,稱爲盆腔炎(pelvic inflammatory disease)。盆腔炎爲婦科的常見病。炎症可局限於一個部位,也可幾個部位同時發病。按其發病過程、臨床表現可分爲急性與慢性兩種。急性炎症有可能引起彌漫性腹膜炎、敗血症以致感染性休克等嚴重後果;慢性炎症由於久治不愈,反復發作,.而影響婦女身心健康,給病人造成痛苦,因此,必須重視盆腔炎的防治。
由於女性生殖道在解剖、生理上的特點,有比較完善的自然防禦機能,增強了對感染的防禦力,因而在健康婦女陰道內可有某些病原體存在,但不一定引起炎症。

[女性生殖器的自然防禦機能]
一、兩側大陰唇自然合攏,遮掩陰道口、尿道口。
二、由於盆底肌肉的作用,阻道口閉合,陰道前後壁緊貼,可以防止外界的污染。在經産婦,由於陰道鬆弛,這種防禦功能較差。
三、陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下,增生變厚,增加對病原體侵入的抵抗能力,同時上皮細胞中含有豐富的糖原,在陰道桿菌的作用下,分解爲乳酸,維持陰道正常的酸性環境(pH4.2~5),使適應於鹼性環境中繁殖的病原體受到抑制,稱爲陰道自淨的作用。
四、子宮頸內膜所分泌的粘液形成黏液栓,堵塞頸管,而且子宮頸內口平時緊閉,有利於防止病原體侵入。據報道宮頸粘液栓的下1/3能查出細菌,而上2/3查不出細菌。
五、育齡婦女子宮內膜周期性剝脫,也是消除官腔感染的有利條件。
六、輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向子宮腔方向的擺動以及輸卵管的蠕動,都有利於阻止病原體的侵入。

[主要致病苗及其對抗生素的敏感性] 主要引起盆腔生殖器炎症的病原體爲葡萄球菌,鏈球菌,大腸桿菌,厭氧菌。
一、鏈球菌 革蘭氏陽性的鏈球菌種類很多,有甲、乙、丙三類。乙類溶血性鏈
球菌的致病力強,能産生溶血素和多種酶,使感染容易擴散,並引起敗血症,膿液比較稀薄,淡紅色,量較多,但一般不並發轉移性膿腫。在抗生素問世前,因産褥感染敗血虛死亡的産婦,大約75%是由A族溶血性乙類鏈球菌感染所致。此菌對青黴素敏感,應用青黴素後,産婦死亡基本得到控制。
二、葡萄球菌 革蘭氏陽性,是產後、手術後生殖器官炎症及傷口感染多見的病原菌,常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分金黃色,白色、檸檬色葡萄球菌三類,均有致病力,其中以金黃色葡萄球菌致病力最強。膿液色黃,綢厚,不臭,常伴有轉移性膿腫,對一般的常用的抗生素易産生耐藥,根據藥物敏感試驗用藥較爲理想。耐青黴素金黃色葡萄球菌對先鋒黴素Ⅰ,萬古黴素,氯潔黴素(clindamycin),氯黴素敏感。
三、大腸桿菌 革蘭氏陰性,爲腸道的正常寄生菌,一般不致病,但當機體極度衰弱或因外傷等侵入腸外組織或器官可引起嚴重感染,甚至産生內毒素休克,常與其他致病菌混合感染。大腸桿菌的膿液不臭,當有混合感染,産生綢厚膿液和糞臭。可應用卡那黴素、慶大黴素、先鋒黴素I,羧苄青黴素等,但易産生耐藥菌株,最好能作藥敏試驗,選擇敏感的藥物。革蘭氏陽性菌混合感染嚴重者也可合用青黴素G、氨苄青黴素,四環素等。
四、厭氧菌 由於厭氧培養技術的進步,70年代以來,愈來愈多地注意到厭氧菌在盆腔感染的重要性,主要有消化鏈球菌(peptostreptococcus)、消化球菌(peptococcus)及脆弱類桿菌(bacteroidisfragilis)等。這些細菌主要來源於結腸,直腸,陰道及口腔粘膜。一般取材及培養技術不易得陽性結果。過去有些盆腔膿腫的膿液培養無菌落生長,很可能是厭氧菌感染,而由於當時厭氧培養技術所限未得到陽性結果。據文獻報道70%~80%盆腔膿腫可以培養出厭氧菌。盆腔感染中厭氧菌可以單獨感染,也可以與需氧菌混合感染,因此,在選用抗生素時應注意兼顧控制厭氧菌的必要。消化鏈球菌對青黴素、先鋒黴素類(cephalosporins)中的頭孢菌素(cepha 10thin),氯黴素,甲硝唑都敏感。
五、性傳播的病原體 如淋菌,沙眼衣原體,其他可能有支原體,皰疹病毒。

【傳染途徑】

一、經淋巴系統蔓延 細菌經外陰、陰道,子宮頸及子宮體創傷處的淋巴管侵入盆腔結締組織及內生殖器其他部分,是産褥感染、流産後感染及某些宮內節育器有關感染擴散的主要途徑。
二、經血液迴圈傳辯 病原體先侵入人體的其他系統,再經血液迴圈感染生殖器,
爲結核菌感染的主要途徑。
三、沿生殖器粘膜上行蔓延 病原體侵入外陰,陰道後,沿粘膜面經子宮頸,子宮內膜,輸卵管內膜至卵巢及腹腔。葡萄球菌,淋菌沿此途徑擴散。
  四、直接蔓延 腹腔中其他臟器感染後,直接蔓延到內生殖器,如闌尾炎可引起輸卵管炎。

急性盆腔炎

【病因】
引起急性盆腔炎的主要病因如下:
一、產後或流産後感染 分娩後産婦體質虛弱,官頸口未很好關閉,如分娩造成産 道損傷或有胎盤,胎膜殘留等,病原體侵入官腔,容易引起感染;流産過程中流血時間過 長,或有組織殘留於子宮腔內,或手術無菌操作不嚴格都可以産生流産後感染。
二、官腔內手術操作術後感染 如放置宮內節育器、刮宮術、輸卵管通氣術,輸卵管子宮造影術、官腔鏡檢查等,由於手術消毒不嚴格或術前適應證選擇不當,生殖道原有慢性炎症,經手術干擾而引起急性發作並擴散。 –
三、經期衛生不良 月經期子宮內膜的剝脫面,有擴張的血竇及凝血塊,爲細菌的 良好滋生環境,如不注意衛生,使用不潔的月經墊,經期性交等均可使病原體侵入而引起炎症。
四、近器官的炎症直接蔓延 如闌尾炎、腹膜炎等。
五、慢性盆腔炎急性發作

【病理】

 一、急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎 多見於流産,分娩後。
 二、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起,通過子宮頸的淋巴播散到子宮旁結綈組織,首先侵及漿膜層,發生輸卵管周圍炎,然後累及肌層,而輸卵管內膜層可不受累極輕。其管腔常可因肌壁增厚受壓變窄,但仍可保持通暢。病變以輸卵管間質炎爲主,輕者輸卵管僅有輕度充血,腫脹,略增粗;重者,輸卵管明顯增粗,變細,纖維素性膿性滲出多,造成周圍的粘連。
如炎症經子宮內膜向上延,首先引起輸卵管內膜炎,輸卵管內膜腫脹,間質水腫。充血及大量中性多形核白細胞浸潤,重者,上皮可發生退行性變或成片脫落,引起輸卵管粘膜粘連,導致輸卵管管腔及傘端閉塞,如有膿液積聚于管腔內則形成輸卵管積膿。
卵巢很少單獨發炎,白膜是一個很好的防禦屏障,卵巢多與發炎的輸卵管傘端粘連而發生卵巢周圍炎,稱輸卵管卵巢炎,又稱附件炎。炎症可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實質形成卵巢膿腫,如膿腫壁與輸卵管積膿粘連穿通,即形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發生於急性輸卵管卵巢炎初次發病之後,但往往是在慢性附件炎屢次發作的基礎上形成。膿腫多位於子宮後方或子宮、闊韌帶後葉及腸管間粘連處,可破入直腸或陰道,如果破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。
三、急性盆腔結締組織炎 內生殖器急性炎症時,或陰道、宮頸有創傷時,病原體可經淋巴管進入盆腔結締組織而引起結締組織充血,水腫,中性白細胞浸潤。以子宮旁結締組織炎最常見,開始局部組織增厚,質地較軟,邊界不清,以後向兩側盆壁成扇形浸潤,如組織化膿則形成腹膜後膿腫,可自發破入直腸或陰道。
四、急性盆腔腹膜炎 盆腔內器官發生嚴重感染時,往往蔓延到盆腔腹膜,發炎的腹膜充血、水腫並有少量漿液纖維性滲出,形成盆腔臟器之間的粘連。當有大量的膿性滲出液積聚於粘連的間隙內,可形成散在的小膿腫,積聚於子宮直腸陷凹處形成盆腔膿腫,較多見。膿腫的前面爲子宮,後面爲直腸,頂部爲腸管及大網膜,膿腫可破入直腸而使症狀突然減輕;也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。
五、敗血症極膿毒血症 病原體毒性強、數量多,病人抵抗力低下時,常發生敗血症。多見於嚴重的産褥感染、感染性流産,近年也有報道放置官內節育器,輸卵管結紮手術損傷器官引起的敗血症,如不及時控制,往往很快出現感染休克甚至死亡。發生感染後,如身體其他部位發現多處炎症病竈或膿腫者,應考慮有膿毒血症存在,但尚需經之培養證實。

【臨床表現】 可因炎症的輕重及範圍大小而有不同。起病時下腹疼痛,伴發熱,如病情嚴重可有高熱、寒戰、頭痛、食欲不症。如有腹膜炎則出現消化系統症如噁心、嘔吐、腹脹,腹瀉等。如有膿腫形成,可有下腹包塊及局部壓迫刺激症狀;包塊位於前方可有膀胱刺激症狀,如排尿困難、尿頻,如引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位於後方可有直腸刺激症狀,如在腹膜外可致腹瀉及裏急後重感和排便困難。
病人呈急性病容,體溫高,心率快,腹脹,下腹部有肌緊張,壓痛及反跳痛,腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查:阻道可能充血,並有大量膿性分泌物,穹窿有明顯觸痛。子宮頸充血、水腫、舉痛明顯。子宮體略大,有壓痛,活動度受限。子宮的兩鍘壓痛明顯,有時可捫及腫塊。子宮旁結締組織炎時,可捫到下腹一側或兩側有片狀增厚。或兩側宮骶韌帶高度水腫增粗,有膿腫形成且位置較低時,可捫及後穹窿或側穹窿有腫塊且有波動感。 :
【診斷】 根據病史、症狀和體征可件出診斷。此外.還須作一些必要的化驗,如血,尿常規,血和子宮頸管分泌物培養(包括厭氧菌培養)及藥物敏感試驗,雖非膿液直接培養,對臨床也有一定參考價值。必要時作後宆窿或側宆窿有腫塊且有波動感。
【鑒別診斷】 急性盆腔炎應與急性闌尾炎,異位妊娠,卵巢蘘腫扭轉或破裂等急腹症相鑒別。

【預防】

一、做好經期,孕期及産褥期的衛生宣傳
二、嚴格掌握産科,婦科手術指征作好術前準備,術時注意無菌操作,包括人工流産,放置宮內節育器,診斷性刮宮等手術。術後作好護理,預防感染。
三、徹底治癒急性盆腔炎,防止轉爲慢性。

【治療】

  一、一般支援療法 臥床休息,L半臥位利於膿液聚積於子宮直腸陷凹而使炎症局限。給予充分營養及液體攝入,糾正龜解質紊亂及酸鹼平衡,必要時小量輸血,高熱時採用物理降溫,儘量避免不必要的婦科檢查以免引起炎症擴散。如有腹脹可給胃腸減壓,
二、抗生素治療 根據藥物敏感試驗選用抗生素較爲合理,在化驗結果未出來前,若病情不太嚴重可選用青黴氫鏈黴素;若病情嚴重則需選用廣譜抗生素,聯合用藥療效好,配伍須合理,,藥物種類要少,毒性小,細菌培養結果出來後,可根據情況予以更換抗生素。給藥途徑以靜脈滴注收效快。抗生素的應用要求達到足量,且須注意毒性反應。在症狀消失後繼續給藥兩周以鞏固療效,力求徹底治癒,以避免形成慢性盆器炎。
青黴索G對厭氧菌也有效,治療時用大劑量,按病情嚴重程度每日給240萬~1000,萬IU靜脈滴注,病情好轉後可減至每日120萬~240萬1U,分4次肌肉注射。如對青黴素過敏,可選用紅黴素每日1.2g靜脈滴注,外加用卡那黴素每次0.5g,每日2次,肌肉注射。

 
 
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